科學論文寫作- 關於英文的部分

句子要直接 短 描述事實
一句話描述一個概念 ,
避免在一句話中包含太多描述 (最好一句話在12-17個字之間)
用主動描述(如:  We found....比 It was found that...好)
因為: 1. 句子通常較短而有力 2. 比較容易引起讀者興趣

注意時態 (一致且正確的時態)
現在式: 用在描述事實和理論
過去式: 用在實驗過程和結果

文法
僅量用主動描述(eg: We found that...)      被動 (如: It was found that..)可用在"method"的部分
避免縮寫 (如It's , isn't) 和簡寫(除非像ECG, EKG這種very well-known的縮寫)
減少副詞的使用 (如 "greatly" reduced...)
減少冗長的片語 (如added an additional )
重複確認不熟悉的單字片語

CGM (Continuous glucose monitoring) 連續血糖監測上課心得筆記-20170408

雖然診所不能申請CGM ( 健保代碼: 08134B)

但是隨著健保有條件通過給付和其發展，還是有可能會遇到使用CGM的病人，至少還是要略知一二。 以下紀錄本次參加年會上課(2017/4/8) 心得筆記，講者是員基林世鐸醫師。

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CGM 機器可以分為

Retrospective CGM (Blind CGM/ Professional CGM)：擁有者是醫療機構，裝機時無法及時知道血糖值，要拆機之後印出來分析

Real time CGM (RT CGM) ：擁有者是病人本身，可以在當下就知道血糖值，有些機種甚至可以顯示血糖趨勢是往上走或往下走

台灣目前沒有 RT CGM，據杜院長說，大陸買得到約300 USD左右??

哪一種比較好呢? “ Depends “ 。 RT CGM 直覺上較好，但是如果病人無法好好賦能，看到血糖亂處理，看到黑影就開槍，不見得會比Retrospective CGM好 。

站在病人立場

SMBG 限制：抓不到餐後高血糖和夜間低血糖

研究： 56個約12歲的第1型糖尿病病人，裝3天CGM

50％ 的Peak PPG > 300mg/dl  ；   90%的Peak PPG >180mg/dl

70%  病人至少有一晚有hypoglycemia ；>20% 病人3晚都有hypgoglycemia

幫助決定當下的處置? 例如：開車前測SMBG100 ，要不要吃了東西再上？ RT CGM可以即時顯示血糖和血糖走向，幫病人決定，如果血糖趨勢向下--> 一定要先吃東西

CGM:對血糖控制是否有幫助？

• RT CGM
• 研究： 抽血前30天內有裝置RT CGM的病人和只有SMBG的病人相比，約多降0.5% HbA1C
• 裝機(SENSOR使用)時間越長，HBA1C 下降越多
• Retrospective CGM
• 研究：HBA1C 改變和SMBG組較無差別（只有⅓ HBA1C 下降0.5%），但低血糖有減少

→ 結論，都是有幫助的(T1DM)

英國NICE guideline 對RT CGM的建議非常嚴格：

病人一天至少量10次以上SMBG， HBA1C還是控制在9以上才建議用

如果使用之後HbA1C無法維持在7以下或HbA1C改變無法> 2.5%就不該繼續用

美國僅有11%第1型糖尿病病人有使用

CGM 的限制

• Patient level
• Alarm fatigue
• Erroneous reading
• High rate of discontinuation
• Poor reimbursement

保險有給付的國家

有：Israel, Netherland, Switzerland, Swiss 等 ，USA只給付retrospective CGM

無：UK

關於CGM判讀：

3步驟判讀

1. Data quality (曲線是否一致)
1. 病人需紀錄SMBG, 飲食，運動，藥物（劑量服用或注射時間），其他狀況（例如生理期，急性生病等等)，可以請營養師換算CHO量
2. 彰基鹿基：配合智抗糖上傳飲食血糖紀錄
2. Overall profile analysis  (多天圖）
1. 2.1 遮住圖形上半部，先看有沒有hypoglycemia
2. 2.2 看半夜部分（干擾少，看basal insulin夠不夠）
3. 2.3 看有無hyperglycemia，看餐前餐後血糖波動
3. Day by day profile analysis  (每天圖）
1. 可算CHO/insulin  ratio， ISF 等等

CGM在台灣

健保規範：3種病人、3種情況、3種條件

• 3種病人：T1DM (要有重大傷病卡），新生兒糖尿病，因near-total pancreatectomy導致的糖尿病
• 3種情況：
• 控制不好 (血糖起伏過大且最近6個月兩次HbA1C都大於8%)
• 低血糖(低血糖無感症或曾有嚴重低血糖最近3個月有因低血糖到急診診治或住院)
• 懷孕
• 3種條件
• 門診使用（住院要事前審查)
• 一年最多2次且間隔3個月以上　（超過需事前審查)
• 限糖尿病共照網醫療機構申報，執行檢查人員和判讀醫師，營養師，衛教師須參加過關於CGM訓練課程

健保給付是指給付1次SENSOR (可用3天左右最多撐到6天）

Speaker 會選擇怎樣的病人：除了上述條件，病人必須要有SMBG和紀錄飲食的能力和順從度，不然也只會花大錢得到一堆無用資料

機種：目前只有ipro2 （Retrospective CGM）沒有RT CGM

美敦力業代說他們有insulin pump+RT CGM的機器(沒有單獨的RT CGM)， 一台30萬，快停產（？）所以沒有積極在推

睡眠時數和糖尿病

過去30年間科學家告訴我們睡眠不足可能是造成第2型糖尿病的原因之一。

2016年一篇發表在臨床內分泌新陳代謝期刊（JCEM）的研究指出：男性睡太多也會增加得到糖尿病的風險。

這個研究包括了788個健康的成人，年齡分布在30-60歲，來自14個歐洲國家。

研究用行動追蹤裝置去記錄這些人的睡眠時間和運動時間，然後分析睡眠時數和胰島素敏感性，以及胰臟beta細胞功能的關係。

研究者發現：睡眠時間和血糖代謝的關係是有性別差異的。

在男性，和平均睡眠時數7小時的男性相比，睡眠時數太多或太少的人，都會使身體細胞對胰島素的反應變差，減少對葡萄糖的再吸收，增加得到糖尿病的風險。在女性則不同。睡較多或較少的女性反而胰島素敏感性和beta細胞功能比較好。

為何會有男女差異，有待進一步研究。研究者認為，也許是男性有睡眠呼吸終止症的比率較高，睡眠品質差；而女性則有比較多的慢波睡眠，睡眠品質較好。

Ref:

The Association Between Sleep Duration, Insulin Sensitivity, and B-Cell Function:

The EGIR-RISC Study, F Rutters et al, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

嚴格血糖控制在經過4年後仍然對眼病變有幫助-ACCORDION study

      跟隨在ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) 後的 ACCORD follow-on (ACCORDION) Eye study 發現：嚴格控制血糖3.7年的時間，在多年以後仍然能減少眼病變的風險。意思是說，在糖尿病患病時間較久且有心血管疾病風險的族群，嚴格控制血糖到HbA1C <6.0 %，對於小血管病變中的眼病變，有好處，同時也有" legacy effect"。

       ACCORD study研究的糖尿病病人在加入實驗時患病平均10年，病人不是已經有心血管疾病， 就是在糖尿病以外還有至少2個心血管疾病的危險因子：如高血壓、高膽固醇、肥胖或抽菸。病人被分成嚴格控制血糖組  (HbA1C  <6.0%) 和一般組 (HbA1C 7.0-7.9%)；嚴格控制血壓組(SBP <120 mmHG) 和一般組(SBP <140 mmHG)；高血脂同時用 simvastatin+ fenofibrate 組和單用simvastatin沒有加fenofibrate組，比較各種大小血管病變有無差別。

           ACCORD  Eye study發現，嚴格控制血糖組和使用fenofibrate組，在糖尿病患病時間較久且有心血管疾病風險的族群，可以減少眼病變的惡化。把SBP控制到<120mmHg和<140 mmHg對眼病變進展則沒有差別。2003年實驗開始時，嚴格控制血糖組的HbA1C為8.1%；一般組是  8.2%。 ACCORD study 在實驗開始3.7年後因為嚴格控制血糖組的死亡率升高而停止，此時兩組的HbA1C 分別為6.4%和 7.7%。

           ACCORDION Eye study 分析了ACCORD Eye study 中沒有接受過光凝固治療，也沒有接受為了治療增殖性糖尿病眼病變所做的玻璃體切割術的病人。其中有1310個病人有baseline、第4年和第8年的fundus photo (其中762個在lipid lowering substudy，548 個在BP lowering substudy )，就是ACCORDION eye study的研究族群。 ACCORDION開始時 (2010)，嚴格控制血糖組的HbA1C為7.3%；一般組是7.7%。 ACCORDION結束時 (2014)，兩組的HbA1C 已經沒有顯著差異：嚴格控制血糖組的HbA1C為7.8%；一般組是7.9%。
   
     在ACCORD study結束的8年後，用Early treatment diabetic retinopathy study (ETDRS) scale 去評估眼病變的進展，一般組有12.7%的病人眼病變惡化了3個以上的steps；嚴格控制血糖組僅有 5.8% 的病人眼病變惡化。

    "即使已經有眼病變了，在一段時間內嚴格控制血糖，仍然能減少眼病變的惡化，但同時要考慮低血糖帶來的風險..." 研究者說。

    相較於血糖，在ACCORD study結束的8年後，同時用 simvastatin+ fenofibrate 組有11.8%，單用simvastatin沒有加fenofibrate組有10.2%病人有眼病變的惡化。暗示fenofibrate的好處必須要持續用藥才有，這部分仍須進一步研究。 而嚴格控制血壓到SBP<120 mmHg不管在4年或是8年後對眼病變均沒有明顯好處。

Reference:　Diabetes Care.Published online June 11, 2016
　　　　　Medscape Medical News © 2016

2016年FDA改變了對metformin使用於腎功能不全病人的建議

2016年FDA改變了對metformin使用於腎功能不全病人的建議

任何病人在使用metformin以前應測eGFR

• eGFR > 45 mL/minute/1.73 m2 --> 可以用
• eGFR 30-45 mL/minute/1.73 m2 --> 不建議開始，但是如果病人已經有在用且有好處之下可以繼續使用
• eGFR < 30 mL/minute/1.73 m2-->不應使用metformin

使用顯影劑的病人

• eGFR >60 mL/minute/1.73 m2--> 不用停藥， 除非是intra-arterial dye study
• eGFR <60 mL/minute/1.73 m2--> 病人受檢前應該停藥，48 小時內recheck 以確定eGFR在安全範圍

Pioglitazone 延緩進展到糖尿病的時間

IRIS(Insulin Resistance Intervention after stroke) trial 顯示：

在最近有stroke或 TIA且有胰島素阻抗但沒有糖尿病的病人，pioglitazone 顯著減少再次中風或MI的風險達24%。

2016年的ADA大會中研究團隊發表新的結果：pioglitazone延緩了 (近期內有中風且有胰島素阻抗的病人) 進展到糖尿病的時間。

"進展到糖尿病" 是IRIS trial 的預先設定的secondary endpoint。
追蹤約5年的時間，
使用pioglitazone (45mg/day) 的1939個病人有3.8%進展到糖尿病，
使用placebo的1937個病人有 7.7% 進展到糖尿病，
使用pioglitazone 顯著減少進展成糖尿病達52%  (P<0.001) 。

IRIS 並非第一個探討pioglitazone延緩變成糖尿病的study 。2011年 Actos Now for Prevention of Diabetes (ACT NOW) study 顯示pioglitazone可以減少72% IGT病人轉變為第2型糖尿病，且在停藥1年內保護力仍在。

2005年 PROactive trial 顯示pioglitazone 在高心血管疾病風險的第2型糖尿病病人，減少了16%的死亡 MI 和stroke ，雖然在primary endpoint (所有的大血管病變)有減少但未達到顯著差異。

而 2012 年8月FDA核准了第一個pioglitazone的學名藥， 使得用藥成本下降 (康乃狄克州現在一個月的藥價可以小於10鎂)， 成本比新藥低廉許多。

這些結果讓大家重新檢視pioglitazone (尤其是使用在曾經中風的病人) 。

Pioglitazone的使用在近年逐漸減少，主要是因為心衰竭(TZD) 和膀胱癌增加(pioglitazone) 的風險，到底pioglitazone會不會增加膀胱癌風險，各有不同study支持，至今仍有爭議。
體重增加和水腫也是TZD常見的副作用，骨折風險也可能增加。

在IRIS中，癌症風險和心衰竭風險並未增加，但是骨折有顯著增加。
心衰竭風險並未增加可能是因為在收案時已排除心衰竭的病人，並且對水腫病人有嚴格的protocol控制。


Reference: Medscape Medical News © 2016

Statin 和抗糖尿病藥物在有NAFLD的第2型糖尿病病人 和肝臟組織學變化之關係

Reference: BMJ Open Gastro 2016; 3:e000075 doi:10.1136/bmjgast-2015-000075

之前的研究顯示：
NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease)

•    和T2DM相關
•    和心血管疾病相關，是獨立的心血管疾病危險因子
•    有NAFLD的人 比較容易有心血管疾病和嚴重的肝臟疾病

之前的研究顯示：

•    Statin：原則上是安全的，有些data 甚至顯示對NAFLD有幫助
•    Metformin：  不會改善NAFLD，但有研究顯示可能減少HCC的發生
•    SU/insulin： 和HCC 的增加可能有相關性，對liver histology的影響則未知

有NAFLD的T2DM病人常會使用statin/降血糖藥，本篇假設這些藥也可能影響肝臟組織，
所以做了一個回朔性的分析，探討這些藥物和肝臟損傷間的關係。

這個研究是回朔性的cross-sectional study，包含了346個經由切片證實有NAFLD的T2DM病人，其中84%的病人有用抗糖尿病藥物，45%的病人有用statin。

有用statin的那組和沒有用statin那組相比：

• 比較老　
• 男性多 
• 血糖控制較差
• NASH和SF(significant fibrosis)則和沒有用statin那組人沒有差異

有用metformin或insulin的病人：NASH 比沒有用metformin或insulin的 較多

有用SU的病人：SF 較多

多變項分析顯示：

• 使用statin 和NASH (OR (95% CI) 0.57 (0.32 to 1.01), p=0.055) 和SF(OR (95% CI) 0.47 (0.26 to 0.84), p=0.011) 都呈現獨立的負相關，且和statin強度有關 
• 胰島素使用和NASH有獨立正相關 (OR (95% CI) 2.24 (1.11 to 4.54), p=0.025)
• SU使用和SF有獨立正相關 (OR (95% CI) 2.04 (1.11 to 3.74), p=0.022) 

本研究暗示在高風險的病人應更大膽使用statin。