2017年4月9日 星期日

CGM (Continuous glucose monitoring) 連續血糖監測上課心得筆記-20170408

雖然診所不能申請CGM ( 健保代碼: 08134B)
但是隨著健保有條件通過給付和其發展,還是有可能會遇到使用CGM的病人,至少還是要略知一二。 以下紀錄本次參加年會上課(2017/4/8) 心得筆記,講者是員基林世鐸醫師
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CGM 機器可以分為
Retrospective CGM (Blind CGM/ Professional CGM):擁有者是醫療機構,裝機時無法及時知道血糖值,要拆機之後印出來分析

Real time CGM (RT CGM) :擁有者是病人本身,可以在當下就知道血糖值,有些機種甚至可以顯示血糖趨勢是往上走或往下走
台灣目前沒有 RT CGM,據杜院長說,大陸買得到約300 USD左右??

哪一種比較好呢? “ Depends “ 。 RT CGM 直覺上較好,但是如果病人無法好好賦能,看到血糖亂處理,看到黑影就開槍,不見得會比Retrospective CGM好 。

站在病人立場
SMBG 限制:抓不到餐後高血糖和夜間低血糖
研究: 56個約12歲的第1型糖尿病病人裝3天CGM
50% 的Peak PPG > 300mg/dl  ;   90%的Peak PPG >180mg/dl
70%  病人至少有一晚有hypoglycemia >20% 病人3晚都有hypgoglycemia

幫助決定當下的處置? 例如:開車前測SMBG100 要不要吃了東西再上? RT CGM可以即時顯示血糖和血糖走向,幫病人決定,如果血糖趨勢向下--> 一定要先吃東西

CGM:對血糖控制是否有幫助?
  • RT CGM
    • 研究: 抽血前30天內有裝置RT CGM的病人和只有SMBG的病人相比約多降0.5% HbA1C
    • 裝機(SENSOR使用)時間越長HBA1C 下降越多
  • Retrospective CGM
    • 研究:HBA1C 改變和SMBG組較無差別(只有⅓ HBA1C 下降0.5%),但低血糖有減少
→ 結論,都是有幫助的(T1DM)

英國NICE guideline 對RT CGM的建議非常嚴格:
病人一天至少量10次以上SMBG HBA1C還是控制在9以上才建議用
如果使用之後HbA1C無法維持在7以下或HbA1C改變無法> 2.5%就不該繼續用

美國僅有11%第1型糖尿病病人有使用

CGM 的限制
  • Patient level
  • Alarm fatigue
  • Erroneous reading
  • High rate of discontinuation
  • Poor reimbursement

保險有給付的國家
有:Israel, Netherland, Switzerland, Swiss 等 USA只給付retrospective CGM
無:UK

關於CGM判讀:
3步驟判讀
  1. Data quality (曲線是否一致)
    1. 病人需紀錄SMBG, 飲食,運動,藥物(劑量服用或注射時間),其他狀況(例如生理期,急性生病等等),可以請營養師換算CHO量
    2. 彰基鹿基:配合智抗糖上傳飲食血糖紀錄
  2. Overall profile analysis  (多天圖)
    1. 2.1 遮住圖形上半部,先看有沒有hypoglycemia
    2. 2.2 看半夜部分(干擾少,看basal insulin夠不夠)
    3. 2.3 看有無hyperglycemia,看餐前餐後血糖波動
  3. Day by day profile analysis  (每天圖)
    1. 可算CHO/insulin  ratio, ISF 等等

CGM在台灣
健保規範:3種病人3種情況3種條件
  • 3種病人:T1DM (要有重大傷病卡,新生兒糖尿病因near-total pancreatectomy導致的糖尿病
  • 3種情況:
    • 控制不好 (血糖起伏過大且最近6個月兩次HbA1C都大於8%)
    • 低血糖(低血糖無感症或曾有嚴重低血糖最近3個月有因低血糖到急診診治或住院)
    • 懷孕
  • 3種條件
    • 門診使用(住院要事前審查)
    • 一年最多2次且間隔3個月以上 (超過需事前審查)
    • 糖尿病共照網醫療機構申報,執行檢查人員和判讀醫師,營養師,衛教師須參加過關於CGM訓練課程
健保給付是指給付1次SENSOR (可用3天左右最多撐到6天)
Speaker 會選擇怎樣的病人:除了上述條件,病人必須要有SMBG紀錄飲食的能力和順從度,不然也只會花大錢得到一堆無用資料

機種:目前只有ipro2 (Retrospective CGM)沒有RT CGM
美敦力業代說他們有insulin pump+RT CGM的機器(沒有單獨的RT CGM), 一台30萬,快停產(?)所以沒有積極在推

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