QWINT-2 study: 一週打一次的胰島素Efsitora 和一天打一次的胰島素Degludec 比較

一篇發表在2024年9月新英格蘭醫學雜誌的研究，

比較了一週打一次的胰島素Efsitora 和一天打一次的胰島素Degludec 

在先前未接受過胰島素治療的第 2 型糖尿病成人的治療效果。

 

這是一個為期52週的 phase 3, parallel-design, open-label, treat-to-target trial

• 受試者是之前從未接受過胰島素治療的第 2 型糖尿病成人。以 1:1 的比例隨機分配，接受一週一次的efsitora 或 一天一次的 degludec。
• 主要試驗終點是到第52週的糖化血色素變化。
• 次要終點包括
• 有使用GLP-1 receptor agonists的族群 和沒使用GLP-1 receptor agonists的族群的A1C 變化
• 第48-52 週的time in range 百分比
• 安全性終點則是低血糖事件

共有 928 名受試者進入隨機分派:  4​​66 名在efsitora 組; 462 名 在degludec 組。

52週時

• Efsitora組的平均糖化血色素從8.21% 降至 6.97% 
• Degludec組的平均糖化血色素從8.24% 降至 7.05%

結果顯示Efsitora的效果不劣於Degludec 

在有使用GLP-1 receptor agonists 和沒使用GLP-1 receptor agonists的族群都觀察到相似的結果

第48-52 週血糖在70-180 mg/dl 間的 time in range 百分比

• Efsitora 組是64.3%，Degludec 是 61.2%
• 有3.1 %的估計治療差異

低血糖的部分，

• Efsitora 組沒有觀察到嚴重低血糖
• Degludec 組有6個嚴重低血糖事件，其中有5個是同時使用SU的病人

臨床顯著低血糖加上嚴重低血糖的發生率

• Efsitora 組是每人年 0.58 次事件 
• Degludec 組是每人年 0.45 次事件

結論指出，對於未曾接受胰島素治療的第二型糖尿病成人患者，

每週一次的Efsitora 降低糖化血紅素的效果不劣於每日一次的Degludec，

且可能因減少注射頻率而提升患者的依從性和生活品質。

Reference: 

Insulin Efsitora versus Degludec in Type 2 Diabetes without Previous Insulin Treatment

DOI: 10.1056/NEJMoa2403953

與胰島素相比，Icodec + Semaglutide 的組合看來效果更佳

 Novo-Nordisk 發布"COMBINE 3" phase 3  臨床試驗的結果。

根據試驗數據，當用於第2型糖尿病患者，每週一次的固定比例基礎胰島素(icodec) 和GLP-1A (semaglutide) 的產品IcoSema 和Glargin U100+ insulin aspart 相比， 降低A1c 方面的效果達到noninferiorty。

此試驗納入了 679 名已經使用basalin insulin和OAD的 2 型糖尿病患者，隨機分派使用Icosema或是Glargin U100+ insulin aspart : 

• Baseline A1C是8.3%，52 週時，
• IcoSema 組的 A1c 降低 1.47%，
• Glargin U100+ insulin aspart 組的A1c 降低 1.40%。
• Baseline 體重是85.8 公斤，52 週時，
• IcoSema 組的 體重減輕了 3.6 公斤，
• Glargin U100+ insulin aspart 組的體重增加了 3.2 公斤。
• 臨床上顯著的低血糖（<54 mg/dL)
• IcoSema 組為 0.26/人-年，
• Glargin U100+ insulin aspart 組為2.18/人-年。
• 腸胃道副作用與之前GLP-1A的研究近似，大多為輕度至中度。

Reference :

Combined Icodec + Semaglutide Looks Good Compared to Insulin

CGM (Continuous glucose monitoring) 連續血糖監測上課心得筆記-20170408

雖然診所不能申請CGM ( 健保代碼: 08134B)

但是隨著健保有條件通過給付和其發展，還是有可能會遇到使用CGM的病人，至少還是要略知一二。 以下紀錄本次參加年會上課(2017/4/8) 心得筆記，講者是員基林世鐸醫師。

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CGM 機器可以分為

Retrospective CGM (Blind CGM/ Professional CGM)：擁有者是醫療機構，裝機時無法及時知道血糖值，要拆機之後印出來分析

Real time CGM (RT CGM) ：擁有者是病人本身，可以在當下就知道血糖值，有些機種甚至可以顯示血糖趨勢是往上走或往下走

台灣目前沒有 RT CGM，據杜院長說，大陸買得到約300 USD左右??

哪一種比較好呢? “ Depends “ 。 RT CGM 直覺上較好，但是如果病人無法好好賦能，看到血糖亂處理，看到黑影就開槍，不見得會比Retrospective CGM好 。

站在病人立場

SMBG 限制：抓不到餐後高血糖和夜間低血糖

研究： 56個約12歲的第1型糖尿病病人，裝3天CGM

50％ 的Peak PPG > 300mg/dl  ；   90%的Peak PPG >180mg/dl

70%  病人至少有一晚有hypoglycemia ；>20% 病人3晚都有hypgoglycemia

幫助決定當下的處置? 例如：開車前測SMBG100 ，要不要吃了東西再上？ RT CGM可以即時顯示血糖和血糖走向，幫病人決定，如果血糖趨勢向下--> 一定要先吃東西

CGM:對血糖控制是否有幫助？

• RT CGM
• 研究： 抽血前30天內有裝置RT CGM的病人和只有SMBG的病人相比，約多降0.5% HbA1C
• 裝機(SENSOR使用)時間越長，HBA1C 下降越多
• Retrospective CGM
• 研究：HBA1C 改變和SMBG組較無差別（只有⅓ HBA1C 下降0.5%），但低血糖有減少

→ 結論，都是有幫助的(T1DM)

英國NICE guideline 對RT CGM的建議非常嚴格：

病人一天至少量10次以上SMBG， HBA1C還是控制在9以上才建議用

如果使用之後HbA1C無法維持在7以下或HbA1C改變無法> 2.5%就不該繼續用

美國僅有11%第1型糖尿病病人有使用

CGM 的限制

• Patient level
• Alarm fatigue
• Erroneous reading
• High rate of discontinuation
• Poor reimbursement

保險有給付的國家

有：Israel, Netherland, Switzerland, Swiss 等 ，USA只給付retrospective CGM

無：UK

關於CGM判讀：

3步驟判讀

1. Data quality (曲線是否一致)
1. 病人需紀錄SMBG, 飲食，運動，藥物（劑量服用或注射時間），其他狀況（例如生理期，急性生病等等)，可以請營養師換算CHO量
2. 彰基鹿基：配合智抗糖上傳飲食血糖紀錄
2. Overall profile analysis  (多天圖）
1. 2.1 遮住圖形上半部，先看有沒有hypoglycemia
2. 2.2 看半夜部分（干擾少，看basal insulin夠不夠）
3. 2.3 看有無hyperglycemia，看餐前餐後血糖波動
3. Day by day profile analysis  (每天圖）
1. 可算CHO/insulin  ratio， ISF 等等

CGM在台灣

健保規範：3種病人、3種情況、3種條件

• 3種病人：T1DM (要有重大傷病卡），新生兒糖尿病，因near-total pancreatectomy導致的糖尿病
• 3種情況：
• 控制不好 (血糖起伏過大且最近6個月兩次HbA1C都大於8%)
• 低血糖(低血糖無感症或曾有嚴重低血糖最近3個月有因低血糖到急診診治或住院)
• 懷孕
• 3種條件
• 門診使用（住院要事前審查)
• 一年最多2次且間隔3個月以上　（超過需事前審查)
• 限糖尿病共照網醫療機構申報，執行檢查人員和判讀醫師，營養師，衛教師須參加過關於CGM訓練課程

健保給付是指給付1次SENSOR (可用3天左右最多撐到6天）

Speaker 會選擇怎樣的病人：除了上述條件，病人必須要有SMBG和紀錄飲食的能力和順從度，不然也只會花大錢得到一堆無用資料

機種：目前只有ipro2 （Retrospective CGM）沒有RT CGM

美敦力業代說他們有insulin pump+RT CGM的機器(沒有單獨的RT CGM)， 一台30萬，快停產（？）所以沒有積極在推

Statin 和抗糖尿病藥物在有NAFLD的第2型糖尿病病人 和肝臟組織學變化之關係

Reference: BMJ Open Gastro 2016; 3:e000075 doi:10.1136/bmjgast-2015-000075

之前的研究顯示：
NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease)

•    和T2DM相關
•    和心血管疾病相關，是獨立的心血管疾病危險因子
•    有NAFLD的人 比較容易有心血管疾病和嚴重的肝臟疾病

之前的研究顯示：

•    Statin：原則上是安全的，有些data 甚至顯示對NAFLD有幫助
•    Metformin：  不會改善NAFLD，但有研究顯示可能減少HCC的發生
•    SU/insulin： 和HCC 的增加可能有相關性，對liver histology的影響則未知

有NAFLD的T2DM病人常會使用statin/降血糖藥，本篇假設這些藥也可能影響肝臟組織，
所以做了一個回朔性的分析，探討這些藥物和肝臟損傷間的關係。

這個研究是回朔性的cross-sectional study，包含了346個經由切片證實有NAFLD的T2DM病人，其中84%的病人有用抗糖尿病藥物，45%的病人有用statin。

有用statin的那組和沒有用statin那組相比：

• 比較老　
• 男性多 
• 血糖控制較差
• NASH和SF(significant fibrosis)則和沒有用statin那組人沒有差異

有用metformin或insulin的病人：NASH 比沒有用metformin或insulin的 較多

有用SU的病人：SF 較多

多變項分析顯示：

• 使用statin 和NASH (OR (95% CI) 0.57 (0.32 to 1.01), p=0.055) 和SF(OR (95% CI) 0.47 (0.26 to 0.84), p=0.011) 都呈現獨立的負相關，且和statin強度有關 
• 胰島素使用和NASH有獨立正相關 (OR (95% CI) 2.24 (1.11 to 4.54), p=0.025)
• SU使用和SF有獨立正相關 (OR (95% CI) 2.04 (1.11 to 3.74), p=0.022) 

本研究暗示在高風險的病人應更大膽使用statin。