VADT15年，Legacy effect消失了

VADT 收案了1791個年紀較長 (平均年齡約60歲)、 罹病時間較長 (平均11.5年)、糖尿病控制不佳 (平均A1C 9.5%)  的退伍軍人，將病人隨機分為積極控制組 (目標A1C <6.0%)和一般控制組。

平均治療時間5.6年後，
積極控制組平均A1C 為 6.9% 。
一般控制組平均A1C 為 8.4%。

Study 開始10年後(平均追蹤9.8年)，兩組的平均A1C 都是約8.5 % ，
心血管事件( 心肌梗塞、中風、心血管疾病造成的死亡、心衰竭和截肢)
積極控制組顯著下降了17% 。

Study 開始15年後 (平均追蹤13.6年)，兩組的平均A1C都是約8.8 %。
心血管事件的下降就不再顯著了。

而總死亡率在10年15年兩組都沒有顯著差異。

VADT 告訴我們，把A1C控制在7%以下至少6年的時間，和A1C約8%相比，可以帶來心血管的好處 ，這樣的好處即使在後來的A1C 又上來了 ，還是會維持一段時間，但是並非永久。


Reference: VADT at 15 Years: No Legacy Effect From Intensive HbA1c Control - Medscape - Jun 28, 2018

化學暴露可能可以解釋糖尿病風險的差距

Ref:  Chemical Exposures May Explain Disparities in Diabetes Risk - Medscape - Dec 01, 2017.

為何在某些民族，比如非裔美人和拉丁美洲族群，糖尿病發生率較高？

可能可以用暴露在EDCs (endocrine-disrupting chemicals，干擾內分泌的化學物質) 的多寡有關。


一篇發表在Diabetes Care的研究指出，塑膠製品或是髮膠、除臭劑中的化學物質，
不只會增加糖尿病風險，對不同族群的影響也不同。

研究者回顧了1996-2016年間美國國家圖書館的文章，檢視ECD暴露和代謝功能異常間的關係，研究者找出了27個前瞻性研究，檢視ECD暴露和糖尿病風險的關聯，找出可能相關的化學物質，其中包括

Polychlorinated biphenyls (PCBs) 多氯聯苯 
1977已被美國環保局禁用，但是仍存在於環境中 (尤其是魚、肉、乳製品等食物)
許多研究顯示PCB可能使糖尿病風險增加2倍。

Organochlorine (OC) pesticides 有機氯農藥
同樣在1970年間被禁用，但是仍存在於某些高脂肉類或高脂魚類及乳製品中。
OC同樣會使糖尿病風險增加2倍左右。

其他和糖尿病風險相關的EDC包括

交通相關的空氣汙染和細懸浮微粒 
Bisphenol A 雙酚A: 常用於製作塑膠製品
Phthalates 鄰苯二甲酸鹽: 常用於食物包裝、玩具建材、藥品及個人用品(香水、髮膠 、除臭劑等)

最重要的是，研究發現 EDC暴露對非白人的族群影響較大。舉例來說，一個研究發現PCB 使非白人族群的糖尿病風險增加3倍，而對白人族群的糖尿病風險增加則是2倍。另一個研究發現OC pesticide也是同樣的結果。

而這些易感族群，可能又住在鄰近工業區、較多空氣污染的地方，也較難取得健康食物。

如何幫助病人減少EDC暴露呢?
精明的臨床照護者在面對病人時，尤其是沒有典型第2型糖尿病人特色和家族史者 、還有需要用到比需要預期多的藥才能控制的病人，也要考慮環境因素，要取得完整的職業史和環境暴露狀態。

這可以幫助釐清病人是否有暴露於可能使疾病惡化的化學物質中。
醫師應該建議病人: 仔細清洗蔬菜水果 、吃魚或肉時把肥肉或魚皮削剪掉、汰換掉舊的螢光燈炮或是老舊建材來減少PCB暴露、在曾使用有機氯農藥的地區，要常清洗環境和雙手，尤其是吃飯或準備飲食前。

為了減少雙酚A暴露，建議避免#7塑膠容器，建議用玻璃或瓷器取代。同時要減少接觸常用於收據的感熱紙。  玩具、浴簾、地板材等盡量用非塑膠的材質替代，減少鄰苯二甲酸鹽暴露，
也要減少使用#3的塑膠。


鼓勵病人閱讀個人用品的製造標籤，確認這些用品不含鄰苯二甲酸鹽，同時避免含有合成香料的物品。

Critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI)

Reference:　https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=28938253

難以用單一test診斷, 但臨床醫師可以用 high dose ACTH stimulation test

(給cosyntropin (250 μg)後60分鐘cortisol改變< 9 μg/dL)

或是random plasma cortisol ( < 10 μg/dL ) 來判斷

用plasma total cortisol 比free cortisol或salivary cortisol好

Sepsis:

沒有shock不要用

考慮用在septic shock且對fluid /moderate-high dose vasopressor沒反應者

有要用的話用low dose, long duration ( IV hydrocortisone < 400 mg/day for ≥ 3 days at full dose )

Early moderate/ severe ARDS: IV methylprednisolone 1 mg/kg/day

Major trauma: 不建議用corticosteroids

2017 Bethesda System

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) 更新了
2017 Bethesda System同時發表在Thyroid (2017;27:1341-1346) 和
the Journal of the American Society of Cytopathology (2017;6:217-222).

2017年的版本和2009年比較並沒有太大的改變，但是有些"加強"之處。

美國內分泌學會主席R Mack Harrell MD說：
"包括2017 Bethesda System、2015 ATA guidelines、和即將出爐的AACE thyroid nodule guidelines，都傾向避免不必要的甲狀腺手術。"

"還有當手術是必要時，這些改變 ，是為了確保手術是最保守的那一種。不管是為了診斷或治療 ，除非必要，不要讓病人變成thyroid hormone dependent。"
"我們逐漸了解甲狀腺細胞病理學的判讀必須要更廣泛地納入臨床病史、理學檢查和頸部超音波結果 ，才會給病人帶來最大價值。"
"這個新的思考方式下，細胞病理學家不能只是坐在黑暗的房間裡看片，而是要和病人、內分泌科醫師、內分泌外科醫師有所連結。"


最主要的改變是NIFTP tumor的位置
NIFTP tumor = noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features

2017Bethesda System 改變包括計算惡性風險方式的改變

新的版本仍然保留了6個診斷分類
Nondiagnostic or unsatisfactory
Benign
Atypia of undetermined significance (AUS) or follicular lesion of undetermined significance (FLUS)
Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm (FN/SFN)
Suspicious for malignancy
Malignant

NIFTP tumor 在2016/4以前被歸在甲狀腺癌，它們的細胞學改變和甲狀腺癌一樣，
但是長期追蹤時並沒有recur or metasize，也就是說它們的行為和甲狀腺癌不同。
因為表現不典型，通常會落在categories 3、4、5，而且唯有被整個切下來在顯微鏡下檢查有沒有invasion才能被診斷"不是cancer"。

Bethesda 3 category的腫瘤如果排除NIFTP，惡性比率會從10-30% 下降到6-18%。而一般thyroid nodule 是thyroid cancer的機率是6-8%。如果加上了NIFTP， Bethesda 3 category的診斷會更加不確定。不過因為必須要切下來看才能排除惡性， surgical decision making 在Bethesda categories 3、4、5 基本上是沒有改變的。

但是hemi-thyroidectomies會戲劇化地增加，因為如果是NIFTP ，lobectomy 幾乎可以治癒，
保留另一邊的甲狀腺組織對病人和後續照護者也較理想。

其他改變包括：

加入對於AUS/FLUS, FN/SFN 做molecular test 的建議。
FN/SFN的定義修正了：現在包括 "mild nuclear changes associated with papillary thyroid canrcinoma"的個案。
而malignant 則限制在有"典型" papillary thyroid cancer的個案。


Reference: Thyroid Nodules: Bethesda System Update Changes Clinical Practice - Medscape - Jan 09, 2018.