T1DM的老年人使用Automated insulin delivery system可減少低血糖

背景

患有第 1 型糖尿病的老年人面臨嚴重低血糖的風險。

Automated insulin delivery 可以降低風險，但尚未在該族群中得到充分評估。

方法

對 65 歲以上患有第 1 型糖尿病的成年人進行了一項多中心、隨機交叉試驗。參與者隨機分成hybrid closed loop, predictive low-glucose suspend, and sensor-augmented pump 三組, 完成了為期12 週的試驗

Primary outcome 是連續血糖監測血糖值低於 70 mg/dl 的時間百分比。

結果

82 名年齡介於 65 歲至 86 歲之間的參與者被隨機分配：

• 45% 為女性　
• 基線平均 (±SD) 糖化血色素為 7.2±0.9%　
• 血糖值低於 70 mg/dl 的基線時間百分比為 2.49±1.78%　

血糖低於 70 mg/dl 的時間百分比

• Hybrid closed loop : 2.57±1.54%
• Sensor-augmented pump: 1.58±0.95% 
• Predictive low-glucose suspend: 1.67±0.96%　

與 Sensor-augmented pump 相比，Hybrid closed loop 的平均差異為 -1.05 % （95% CI，-1.48 - -0.73 %；P<0.001）。　

與 Sensor-augmented pump 相比，Predictive low-glucose suspend 的平均差異為-0.93%（95％ CI，-1.27- -0.66 %；P<0.001）。

Hybrid closed loop系統與sensor-augmented pump 相比：

• 70 - 180 mg/dl TIR 時間增加了 8.9 % (95% CI，7.4 - 10.4 %）
• 糖化血色素減少了 0.2 % （95% CI ，-0.3 - -0.1 %）。
• 嚴重不良事件並不常見。 
• 小於4%的參與者發生嚴重低血糖
• 有兩次糖尿病酮症酸中毒住院事件　

結論

在患有第 1 型糖尿病的老年人中，與Sensor-augmented pump 相比，Automated insulin delivery (Hybrid closed loop系統) 可減少低血糖。  

Reference: 

Automated Insulin Delivery in Older Adults with Type 1 Diabetes. Published December 23, 2024 NEJM Evid 2025;4(1) DOI: 10.1056/EVIDoa2400200

備註: 

傳感器輔助胰島素泵（Sensor-Augmented Pump）、混合閉環系統（Hybrid Closed-Loop, HCL）和預測性低血糖懸停（Predictive Low-Glucose Suspend, PLGS）的差異：

### **1. 傳感器輔助胰島素泵（Sensor-Augmented Pump, SAP）**

- **功能**：結合連續血糖監測儀（CGM）和胰島素泵，但兩者分別運作。系統能顯示血糖趨勢，提醒使用者手動調整胰島素劑量。

- **優點**：幫助使用者了解血糖波動情況，提供更精確的血糖管理資訊。

- **限制**：無法自動調整胰島素輸注，完全依賴使用者的手動操作。

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### **2. 混合閉環系統（Hybrid Closed-Loop, HCL）**

- **功能**：整合CGM和胰島素泵，並利用演算法自動調整基礎胰島素輸注（Basal Insulin）。然而，進餐時仍需手動輸入碳水化合物數據並進行餐時胰島素輸注。

- **優點**：減少血糖波動，提高夜間和日常的血糖穩定性，減少使用者的管理負擔。

- **限制**：仍需部分手動操作，對使用者輸入的碳水化合物數據準確性有一定依賴。

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### **3. 預測性低血糖懸停（Predictive Low-Glucose Suspend, PLGS）**

- **功能**：基於CGM數據，當系統預測即將發生低血糖時，自動暫停胰島素輸注；當血糖回升時，恢復胰島素輸注。

- **優點**：降低低血糖風險，特別是在夜間或運動時，保護使用者安全。

- **限制**：僅針對低血糖風險，無法全方位調整胰島素輸注。

BPROAD 試驗: 探討第二型糖尿病人的血壓目標放在收縮壓小於120mmHg 或小於140 mmHG的差別

這篇文章討論了一項名為 BPROAD 的臨床試驗，研究對象為年滿50歲且患有2型糖尿病、收縮壓偏高並有心血管疾病風險的患者。試驗比較了兩種血壓控制策略：目標收縮壓低於120 mmHg的積極治療與目標收縮壓低於140 mmHg的標準治療。 

1. 試驗設計
   試驗在中國的145個臨床中心進行，共納入12,821名患者，隨機分為兩組，追蹤中位時間為4.2年。主要觀察指標為非致命性中風、非致命性心肌梗塞、因心衰治療或住院，以及心血管疾病相關死亡的合併事件。

2. 結果

   • 第一年兩組的平均收縮壓如下：

     • 積極治療組：平均收縮壓為 121.6 mmHg，中位數為 118.3 mmHg。
     • 標準治療組：平均收縮壓為 133.2 mmHg，中位數為 135.0 mmHg。
     
     
   • 積極治療組的主要事件發生率為1.65每100人年，標準治療組為2.09每100人年（Hazard Ratio為0.79，顯著降低21%的風險）。
   • 積極治療降低了中風發生率，但兩組的全因死亡率差異不顯著。
   • 強化治療組發生低血壓和高血鉀的風險略高。

3. 結論
   與標準治療相比，積極降壓（目標收縮壓<120 mmHg）可顯著降低2型糖尿病患者的主要心血管事件發生率，支持在臨床實踐中對高風險患者採取更積極的血壓管理策略。但治療中需密切監測低血壓及高血鉀等潛在不良反應。

這項研究為2型糖尿病患者的血壓管理提供了新的證據，建議針對心血管高風險的患者，採取更嚴格的血壓控制標準。

Reference:

 NEJM: Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes

SUMMIT的臨床試驗結果

NEJM 的這篇文章研究了 Tirzepatide 對於 HFpEF和肥胖患者的影響。 

背景

肥胖會增加發生 HFpEF 的風險，Tirzepatide 是一種長效的 GLP-1 和 GIP 受體激動劑，已知能顯著減重，但其對心血管結果的影響仍缺乏數據。

方法

SUMMIT是一個國際、雙盲、隨機對照試驗，針對731名符合條件的 HFpEF 與肥胖患者進行 1:1 隨機分組，分別接受 Tirzepatide（最高每週15毫克皮下注射）或安慰劑治療至少52週。主要研究終點包括：

1. 心血管相關死亡或心衰惡化事件。
2. 健康狀況改善的評估（以堪薩斯心肌病問卷[KCCQ-CSS]為指標）。

結果

• Tirzepatide 組心血管死亡或心衰惡化事件風險降低（9.9%對比安慰劑組的15.3%；Hazard Ratio：0.62，P=0.026）。
• KCCQ-CSS 提高幅度更大（19.5對比12.7，P<0.001），表明健康狀況和生活品質顯著改善。
• 此外，Tirzepatide 組的體重平均減少 13.9%，安慰劑組減少 2.2%。
• 不良反應多為胃腸道相關，導致停藥比例較低（6.3%對比1.4%）。

結論

Tirzepatide 能有效降低心衰風險，改善健康狀況，並顯著減重，是 HFpEF 與肥胖患者的一種潛在有效治療選擇。

這項研究由 Eli Lilly 資助，並在多國進行。

Reference:

NEJM: Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity

黎明現象

本文用NotebookLM 整理:  

「黎明現象」是指糖尿病或糖尿病前期患者在清晨時段（通常在凌晨 3:00 至上午 8:00 之間）經歷高血糖的現象。 這種現象通常發生在沒有先前夜間低血糖的情況下。黎明現象相當普遍，影響了 54% 的第 1 型糖尿病患者、55% 的第 2 型糖尿病患者，以及約 30% 的糖尿病前期或胰島素阻抗患者。 研究顯示，有黎明現象的糖尿病患者比沒有黎明現象的患者預後較差，全因死亡率也較高。

黎明現象的病理生理學

黎明現象的發生可能與多種荷爾蒙在接近清晨時段上升有關。 在一整天中，肝臟的葡萄糖代謝會波動，在清晨時段，肝醣分解和糖質新生作用會增加。 對於沒有糖尿病的人來說，胰島素濃度在夜間會保持穩定和一致，在黎明前會短暫略微增加。 這種胰島素的增加會抑制肝醣分解和糖質新生，從而防止高血糖。 但在缺乏足夠胰島素的情況下，就會導致高血糖。

此外，皮質醇和生長激素在夜間會逐漸上升，尤其是在接近清晨時段。 這種情況是正常的，每個人都會發生，對大多數人來說，身體會自行處理。 對於有胰島素阻抗、糖尿病前期或糖尿病的人來說，身體無法彌補荷爾蒙的飆升，導致血糖飆升和高血糖。

分子晝夜節律受到干擾與第 2 型糖尿病的黎明現象有關。 研究顯示，黎明現象與睡眠品質差密切相關。 此外，遺傳因素可能也參與其中：在睡眠品質差的糖尿病患者周邊白血球中，晝夜節律鐘基因的 mRNA 表達會減弱，尤其是 BMAL1 和 PER1 基因。 這些發現可能有助於了解黎明現象的新病理生理機制，並找到治療和管理第 2 型糖尿病的新目標。 另一項研究發現，rev-erbα 和 rev-erbβ 基因的時間表達改變也可能解釋黎明現象。

藥物療法

• 口服藥物： 通常無法充分控制黎明現象，即使合併使用也一樣。 SU類藥物雖然可以降低血糖，但如果增加劑量來應對黎明現象的高血糖，可能會在下午或晚上造成低血糖的風險。 腸泌素藥物可以改善餐後血糖，但對黎明現象較沒有幫助。 然而，最近一項研究發現，與SU藥物相比，Acarbose 有助於治療黎明現象。
• 胰島素治療： 最佳的胰島素治療方案至關重要，必須根據每個患者的個別情況進行調整，黎明現象會影響胰島素的種類和給藥方式的選擇。 持續性胰島素輸注似乎優於長效胰島素製劑，因為它可以在清晨時段提供追加劑量。 基礎胰島素的給藥可以透過「抑制肝臟葡萄糖生成和脂肪分解」來消除黎明現象，並且是一種「有效的治療方法，因為它模仿了正常非糖尿病患者體內葡萄糖恆定的生理機制」。 研究指出，glargine U-300 (Lantus XR) 可能比glarbine U-100 生物相似藥 (insulin glargine BS injection) 更適合作為長效胰島素，因為它較不容易誘發皮質醇分泌。

非藥物療法：

• 飲食調整： 研究顯示，飲食干預有助於將黎明現象的影響降到最低。 例如，晚餐時攝取較高比例的蛋白質 (相較碳水化合物)，以及規律吃早餐，都可以減少胰島素拮抗激素的分泌。
  • 晚餐時間和份量： 晚上較晚吃大餐意味著帶著已經較高的血糖上床睡覺，會「加劇黎明現象」(尤其是如果患者沒有接受足夠的藥物治療時)。 另一方面，在晚上較早的時候吃小餐，或接受足夠的治療來抵消那餐的影響，血糖的自然上升就會從一個較低的點開始。
  • 早餐內容： 對於有黎明現象的人來說，早餐最好選擇低碳水化合物和低糖的食物。 穀物、燕麥粥和柳橙汁是傳統的早餐食品，但對於葡萄糖機制受損的人來說，它們可能不是最好的選擇，因為這種情況會加劇黎明現象。
• 運動： 運動也有助於控制黎明現象。
  • 運動時間： 早餐前運動可能會有幫助，因為這樣可以利用一些循環中的葡萄糖。 它還可以增強人們對胰島素的敏感性。 然而，飯後運動「有助於燃燒葡萄糖」，也很有價值。
  • 運動頻率： 最重要的是糖尿病患者要養成運動的習慣。 選擇一個在你的日常生活中合理的時間，並盡可能地去做。

結論：

控制黎明現象是整體糖尿病管理的重要部分。一個由糖尿病衛教師、營養師和臨床醫師組成的多學科團隊合作，可能會產生最好的結果。團隊成員之間的溝通對於協調策略非常重要，這些策略包括生活方式的改變、疾病的自我監測和藥物調整。

Reference :

Awakening to the Dawn Phenomenon in Diabetes

FLOW研究後續研究結果

2024年的歐洲糖尿病學會年會中，發表了FLOW研究後續研究結果。

• FLOW study 初次發表於2024年5月，是第一個研究GLP-1 RA 對腎臟影響的試驗。
• FLOW study 顯示，每週一次使用1mg的semaglutide對於患有2型糖尿病和慢性腎臟病(CKD)的患者，在腎臟終點、心血管終點和死亡率方面均有顯著的益處。 這使得semaglutide成為 DKD 治療的一個新支柱，與RAAS inhibitor、SGLT2 inhibitor和finerenone並列。
• 最新數據顯示，在與SGLT2 inhibitor 併用時，semaglutide對DKD患者有額外的好處。然而，由於研究中有併用 SGLT2 inhibitor 的受試者不多，可能有些臨床相關的交互作用未被發現。
• 對於Primary care的人來說，這項研究的意義重大。英國的一項國家糖尿病統計顯示，超過40%的2型糖尿病患者患有腎臟疾病，糖尿病腎病是成年人腎衰竭的主要原因。
• 儘管使用了RAAS inhibitor、SGLT2 inhibitor 和finerenone等標準療法，DKD的殘餘風險仍然存在。
• Clinical inertia (臨床惰性) 也是個問題。DKD病人有接受SGLT2抑制劑和finerenone等新療法的比率仍然偏低。2024年的歐洲糖尿病學會年會中的FLOW session，同時有提到US CURE-CKD registry study的研究數據，顯示CKD病人有用ACEI/ARB 在baseline有70 % ，90 天後下降到50%; 有用SGLT2 inhibitors的人baseline只有6%， 90天後下降到5%。 可能和initial dipping相關。
• 在semaglutide 並未觀察到initial dipping
• 在FLOW study中糖尿病視網膜病變在semaglutide組和安慰劑組沒有顯著差異。
• 在  eGFR低到 25 mL/min/1.73 m2的族群，semagluide 的A1C 降幅比安慰劑仍多了0.81%。
• (SGLT-2 inhibitor 雖有腎臟好處，在 eGFR < 45  mL/min/1.73 m2的族群，就比較沒有降血糖的效果。)
• 兩者並用有額外好處，也提供無法耐受/無法使用SGLT-2 inhibitor的DKD患者另一個選擇。

總之，FLOW study 確認了semaglutide作為糖尿病腎病治療新支柱的地位，然而，對primary care的人來說，仍需更多繼續教育以避免臨床惰性。

Reference:

1. NEJM: Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes

2. Medscape commetary: Diabetic Kidney Disease Therapies Keep on FLOWing

FDA 批准第一個可運作一年的連續血糖感測器

美國食品藥物管理局 (FDA) 批准了 Eversense 365 (Senseonics)，一個植入式，可持續運作一年的連續血糖監測 (CGM) 系統。 

Eversense 由經過認證的醫療專業人員在診間植入上臂皮下。發射器放置在植入感測器頂部的皮膚上。血糖數據每 5 分鐘自動發送到用戶智慧型手機上的行動應用程式。該系統包括體內振動警報以及應用程式上的高血糖值和低血糖值警報。 

Eversense 365 將於 2024 年最後一個季度由行銷合作夥伴 Ascensia Diabetes Care 推出。它將與 2022年FDA批准的 Eversense E3 (可持續運作6個月的CGM) 一起銷售。 兩者的適應症均為18歲以上的第1型或第2型糖尿病人

這兩種系統都可以取代指尖血糖測量，但仍需要進行校正。  Eversense 365 應在第 14 天後每週進行一次校正；Eversense 3，應在第 21 天後每天進行一次校正。 當病人症狀與 CGM 讀數不符或有在使用tetrecycline 藥物時也應進行校正。 

Eversense 365 已被批准作為整合 CGM 系統的一部分，這意味著它可以與相容的醫療設備（包括胰島素幫浦）整合，作為自動胰島素輸送系統的一部分。目前，它尚未與任何特定的胰島素幫浦整合，但根據其公司聲明: 「公司正在與各種幫浦製造商推進合作夥伴關係討論」。

Reference:

FDA Clears First 1-Year Continuous Glucose Sensor 

QWINT 1-5 試驗比較 (weekly insulin efsitora)

QWINT 1-5 試驗: 一周一次的efsitora和不同對象比較

試驗名	受試者類型	比較對象	結果	安全性
QWINT-1	初次使用胰島素的T2DM成年人	每日注射glargine	52週時有達到noninferity， A1C降低: efsitora alfa 組:1.31% glargine      組: 1.27% 差異無統計學意義	與glargine相比，efsitora alfa組嚴重或臨床顯著低血糖事件發生率低約 40%
QWINT-2	初次使用胰島素的T2DM成年人	每日注射degludec	52週時有達到noninferity， A1C降低: efsitora alfa 組 1.24% degludec     組 1.19% 差異無統計學意義	efsitora alfa組的合併臨床顯著和嚴重低血糖發生率與degludec組相比無顯著差異
QWINT-3	已使用基礎胰島素的T2DM成年人	每日注射degludec	26 週時有達到noninferity A1C降低: efsitora alfa 組 :0.81% degludec     組: 0.72% 差異無統計學意義	efsitora alfa組與degludec組的嚴重或臨床顯著低血糖事件發生率相似
QWINT-4	需要每日多次注射胰島素的 T2DM成年人	每日注射glargine	結果尚未公佈。	結果尚未公佈。
QWINT-5	T1DM成年人	每日注射degludec	達到noninferity， A1C降低: efsitora alfa組  7.88% > 7.41% degludec組  7.94% > 7.36%，  差異無統計學意義	與degludec相比，efsitora alfa組 level II（< 54 mg/dL）或 level III 嚴重低血糖事件發生率更高

**: QWINT-1 和 QWINT-3 的詳細結果將在以後的會議上發表，並發表於期刊。

Reference:

1. Once-Weekly Insulin Looks Good in T2D, but Risk Seen in T1D

2. QWINT-2: 結果發表於NEJM

3. QWINT-5: 結果發表於: The Lancet